健康調查聲明書(模擬測驗)(範例) - 師資培育中心

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健康調查聲明書(模擬測驗)(範例)

國立屏東大學師資培育中心辦理各項活動
「健康調查聲明書」訪客/校友/實習學生專用
依據傳染病防治法第58規定，所有入校訪客須誠實填寫本表，如有填寫不實者，依法辦理。

一、聯絡訊息:

*1.單位 /系所(全銜):

*2.姓名:

*3.連絡電話:

*4.生理性別:

男女

*5.參加活動名稱:

112年教師資格考試模擬測驗(112.4.29)

二、請問您過去１４天的國外旅遊史、健康狀況與接觸史:

*1.請問您過去１４天是否有出入境其他國家(含轉機):

否是(請續填1-1及1-2)

1-1地點(全名):

1-2回國日期(年月日):

範例：2020/01/01

*2.請問您過去１４天是否有發燒、咳嗽及呼吸急促症狀等??(已服藥者請填是):

2-1症狀:

2-2其它症狀:

*3.請問您過去14天內是否曾與疑似新冠肺炎案例接觸:

3-1肺炎案例情形:

三、同住者健康狀況、接觸史與旅遊史調查:

*1.請問同住者過去１４天是否有出入境其他國家(含轉機 ):

否是(請續填1-1及1-2)

1-1地點(全名):

1-2回國日期:

範例：2020/01/01

*2.請問同住者過去 14天內是否曾與新冠肺炎確診案例接觸:

是否

*3.請問同住者過去 14天內是否為衛生機關所匡列的列管個案:

3-1列管個案情形:

*4.過去14天內您所接觸的親友是否有出現類流感症狀(發燒、咳嗽、肌肉痠痛):

否是

四、國內旅遊疫情調查:

*1.請問您最近14天內是否曾去過中央流行指揮中心公布確診個案的足跡地點:

是(請續填1-1及1-2) 否

1-1縣市(全銜):

1-2地點(全銜):

clear

*驗證碼

驗證碼圖片

驗證碼語音播放器

請您確認上述資料均為正確無誤，感謝參與本中心辦理活動並撥冗填寫本問卷。

以下是你輸入的報名資料,確認請點擊確認資料

一、聯絡訊息:

*1.單位 /系所(全銜):

*2.姓名:

*3.連絡電話:

*4.生理性別:

*5.參加活動名稱:

二、請問您過去１４天的國外旅遊史、健康狀況與接觸史:

*1.請問您過去１４天是否有出入境其他國家(含轉機):

1-1地點(全名):

1-2回國日期(年月日):

*2.請問您過去１４天是否有發燒、咳嗽及呼吸急促症狀等??(已服藥者請填是):

2-1症狀:

2-2其它症狀:

*3.請問您過去14天內是否曾與疑似新冠肺炎案例接觸:

3-1肺炎案例情形:

三、同住者健康狀況、接觸史與旅遊史調查:

*1.請問同住者過去１４天是否有出入境其他國家(含轉機 ):

1-1地點(全名):

1-2回國日期:

*2.請問同住者過去 14天內是否曾與新冠肺炎確診案例接觸:

*3.請問同住者過去 14天內是否為衛生機關所匡列的列管個案:

3-1列管個案情形:

*4.過去14天內您所接觸的親友是否有出現類流感症狀(發燒、咳嗽、肌肉痠痛):

四、國內旅遊疫情調查:

*1.請問您最近14天內是否曾去過中央流行指揮中心公布確診個案的足跡地點:

1-1縣市(全銜):

1-2地點(全銜):

師資培育中心 90003 屏東市民生路4-18號五育樓10樓
TEL：886-8-7663800
FAX：886-8-7232140